Neste Artigo:

- O Que é e Como Ocorre o Derrame Cerebral ?
- Qual é a Sobrevida de um Paciente Após o Derrame Cerebral?
- As Diferentes Abordagens Hospitalares Frente a um Derrame Cerebral
- Como Tais Abordagens Influem no Resultado do Tratamento?
- O Valor da Unidade de Derrame Cerebral
- Como Analisar Tais Resultados?
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"O derrame cerebral é uma das doenças mais sérias e desafiantes da medicina, devido ao seu elevado nível de mortalidade e de dependência definitiva. São vários os fatores que o desencadeiam, fazendo parte da ampla gama de doenças vasculares. Infelizmente, mesmo com o avanço tecnológico, ainda não se conseguiu melhorar sobremaneira, o resultado do tratamento. Isso pode ser visto claramente diante da pequena diferença existente entre os resultados dos tratamentos realizados em um hospital com alta tecnologia e em outro com baixa tecnologia. No que se refere ao tratamento, uma boa abordagem de cuidados gerais e reabilitação parece ser a melhor esperança. No que se refere à doença como um todo, cada vez mais se reconhece que o melhor é a sua prevenção".

O Que é e Como Ocorre o Derrame Cerebral?

O derrame cerebral tem sido um dos maiores desafios para a saúde pública e a medicina como um todo, com uma mortalidade alta e um número maior ainda de indivíduos dependentes em cuidados de enfermagem pelo resto da vida. Ele ocorre devido à presença de êmbolos ("rolhas") sangüíneos que se desprendem de regiões ricas em trombos (sangue coagulado) como num coração doente, ou em placas de aterosclerose das artérias do pescoço. Tais êmbolos vão então obstruir os vasos de uma região cerebral. Dependendo da função dessa região cuja irrigação sangüínea estará interrompida, é que se dão os sintomas. Assim, um indivíduo poderá sentir dormência e/ou perda da força de algum membro do corpo, dificuldade para falar, dificuldade para enxergar, etc. Esse tipo de derrame é chamado de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, sendo o mais freqüente dos AVCs. O AVC hemorrágico ocorre por ruptura de um vaso cerebral devido a um aneurisma (região frágil de um vaso) ou a uma malformação vascular, ou devido a um aumento súbito da pressão arterial sangüínea. Nos últimos anos, novas pesquisas sobre intervenções promissoras e novas drogas têm sido desenvolvidas.

Há diferentes formas padronizadas de abordagem desse problema nos diversos centros hospitalares. Tais diferenças são, na maioria das vezes, devido à disponibilidade ou não de exames complementares de alta tecnologia, os quais estão ausentes em grande parte dos hospitais dos países subdesenvolvidos.

Um estudo sobre o tema foi realizado pelo Dr. Richard F. Heller e colaboradores, do Centro de Epidemiologia Clínica e Bioestatística da Faculdade de Medicina da Universidade de Newcastle, Reino Unido. Nesse estudo, publicado em um dos Boletins da Organização Mundial de Saúde deste ano, foram abordados os diferentes tipos de condutas frente ao derrame cerebral de acordo com a disponibilidade tecnológica de diferentes centros. Um resumo deste trabalho será exposto no texto abaixo.

- Qual é a Sobrevida de um Paciente Após o Derrame Cerebral?

- A mortalidade perante um primeiro AVC hemorrágico é de 30-50% em 30 dias e 62% em um ano.
- A mortalidade perante um primeiro AVC isquêmico é de 10-12% em 30 dias e 18% em seis meses.
- A taxa de pessoas mortas ou dependentes após um ano foi de 50% no AVC isquêmico e 74% no AVC hemorrágico.

As Diferentes Abordagens Hospitalares Frente a um Derrame Cerebral

Como já exposto acima, o objetivo do estudo foi correlacionar os resultados terapêuticos frente a um derrame cerebral, em diversos hospitais utilizando formas diferentes de abordagem. No caso em questão, essas formas são diferentes principalmente no que diz respeito ao maquinário de exames complementares, dotados de uma alta tecnologia dispendiosa e por isso inacessível para muitos hospitais. Assim, os hospitais foram classificados em quatro categorias, de acordo com a conduta realizada. Os resultados foram quantificados através do resultado seis meses pós-derrame.

Categoria 1: Altíssima Tecnologia: Tomografia computadorizada imediata (permite excluir um AVC hemorrágico), o que possibilita a utilização de substâncias anticoagulantes imediatas (nos casos indicados) para dissolver o êmbolo e o uso de aspirina precoce.

Categoria 2: Alta Tecnologia: Tomografia computadorizada não urgente, mas com uma unidade de derrame cerebral organizada. Não se consegue utilizar os anticoagulantes imediatos. A aspirina é utilizada em 48 horas.

Categoria 3: Tecnologia Intermediária: Não há tomografia computadorizada, mas há uma unidade de derrame cerebral organizada. Aspirina e outros anticoagulantes são utilizados tardiamente (2-4 semanas) para se evitar o aumento do risco de piora do sangramento nos casos de AVC hemorrágico. Entretanto, mesmo depois desse tempo, ainda permanece um risco importante.

Categoria 4: Baixa Tecnologia: Não há tomografia computadorizada ou unidade de derrame cerebral organizada. A única intervenção é a utilização de aspirina tardiamente (2-4 semanas).

Como Tais Abordagens Influem no Resultado do Tratamento?

A percentagem de pessoas mortas ou dependentes foi reduzida em uma pequena porção independente da abordagem utilizada. Na categoria 4, onde a única intervenção foi a utilização de aspirina, houve uma melhora de 0,5% na mortalidade e dependência. Na categoria 3, quando a unidade de derrame cerebral organizada foi acrescentada, houve uma melhora de 2,7% a mais. As categorias 2 e 1 obtiveram uma melhora de 0,4% cada, nesse resultado.

O Valor da Unidade de Derrame Cerebral

Os resultados demonstraram que a melhora na taxa de sobrevida foi mais intensa devido à implantação de tais unidades. De fato, o papel dos cuidados gerais e de reabilitação centrados nesses tipos de pacientes, parece aumentar sensivelmente os benefícios de outras intervenções. A maior dificuldade está na identificação dos componentes responsáveis para que isso possa ser padronizado e aplicado mundialmente. Por exemplo, já está comprovado o papel da aspirina como uma droga barata e que traz benefícios óbvios para a maioria dos pacientes com derrame cerebral, contento o melhor custo benefício para o tratamento em países em desenvolvimento.

Como Analisar Tais Resultados?

Não foi o objetivo do estudo demonstrar que aqueles pacientes que recebem as melhores intervenções têm um melhor resultado. O objetivo foi colocar o problema de como utilizar as melhores evidências de estudos clínicos (realizados em países desenvolvidos) para ajudar na abordagem do derrame cerebral realizada por países mais pobres e em centros de baixa tecnologia disponível. A identificação do processo de tomada de decisões e a exploração das conseqüências de decisões alternadas em resultados importantes parecem contribuir no desenvolvimento de uma abordagem mais racional.

Os resultados do estudo sugerem um pequeno impacto no tratamento, com o uso da tomografia computadorizada. Isso, por sua vez, não significa que aqueles pacientes que fizeram uso da mesma não foram beneficiados, mas sim, que para o grupo de derrame cerebral como um todo, o impacto é pequeno.

Caso o benefício da trombólise (anticoagulação sangüínea imediata com agentes específicos) precoce seja confirmado por estudos futuros, a redução da mortalidade e dependência nos pacientes com AVC isquêmico, poderá chegar a 20%, se os mesmos chegarem numa unidade de tratamento a tempo.

Pôde-se perceber nesse texto, a pequena parcela de benefícios obtidos pelo tratamento do derrame cerebral, mesmo com alta tecnologia. Dessa forma, para que haja uma redução do peso da doença causada pelo derrame, é imprescindível que se mantenha esforços na prevenção primária, capaz de gerar um maior impacto do que qualquer tecnologia hoje conhecida.

Fonte: Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78: 1337-1343.

Copyright © 2000 eHealth Latin America                 06 de Dezembro de 2000.

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